亞太醫學科學聯盟
站內蒐尋
亞太簡介
良醫良師
校企產學
研究論文
見證分享
保健旅遊
產品型錄
聯盟信息
聯盟連結
影音視頻
活動照片
訪客留言
客戶服務
會員專區
電子報
聯絡方法
會員專區
註冊成為會員

中華長生美學醫學會/亞太醫學科學聯盟

個人會員入會申請書

 

性別

□男

□女

出生

日期

 

身分證

字號

 

申請類別

□中華長生美學醫學會  □亞太醫學科學聯盟會員

□個人會員 □學生會員 □贊助會員 □永久會員

學  歷

 

 

經  歷

 

 

現  職

 

 

專  長

 

 

戶籍

地址

       縣市        鄉鎮市區        里村       鄰

                   路街    段   巷    弄   號   樓之  

聯絡

地址

□□□       縣市          鄉鎮市區       

        路街    段    巷     弄   號   樓之

 

 

(公)

(宅)

行動:

E-mail

 

 

(為建立電子檔敬請務必填寫)

     審  查  結  果

     會  員  類  別

    會  員  證  號  碼

 

 

 

 

                                              申請人︰              (簽章)

 中   華    民    國       年       月       日

 

 

 

                             

附註: 一、入會費︰入會時均需繳交,個人會員新台幣1000元,學生會員﹙無職業之學生﹚新台幣500元。

         二、常年會費︰個人會員新台幣1000元,學生會員﹙無職業之學生﹚新台幣500元。

         三、永久會員:個人一次繳十年會費(新台幣一萬元)者為本會永久會員。

         四、個人及團體贊助會員得自由捐款。

         五、ATM轉帳上海銀行代碼【011】或銀行匯款請匯至【上海商業儲蓄銀行,中和分行 】

              帳戶名稱: 亞太醫學科學聯盟賴俊嘉,帳號: 33102000036158

※申請亞太醫學科學聯盟會員:申請會員資格入會費$2000元,期限為一年入會可享有產品檢測,會員檢測服務包含(生物能HRV,會員享有課程療程設備產品特惠,及醫療轉診服務)。

信用卡繳入會費、年費或捐款者 (請填下列資料)

我的信用卡是︰VISA  □Master □JCB  □聯合信用卡  □其他        

信用卡號︰□□□□-□□□□-□□□□-□□□□(請填清楚)

發卡銀行︰____________________________繳款金額︰             (□入會費 □年費 □捐款)

有效期限︰西元________年______月持卡人簽名︰__________________(須與信用卡一致)

聯絡電話︰(日) ___________ (夜)               行動電話:                    

台北服務處:台北巿內湖區民權東路六段123巷28號2樓之1電話:(02):8792-0366  

*必填欄位
*Email
*密碼
*確認密碼
*網址
*真實姓名
*性別
*聯絡電話
*手機
*住址
FB
*□中華長生美學醫學會 □亞太醫學科學聯盟會員 □大健康產業發展委員會
 
驗證碼
請輸入圖中的認證碼