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中華長生美學醫學會/亞太醫學科學聯盟

個人會員入會申請書

 

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□中華長生美學醫學會  □亞太醫學科學聯盟會員

□個人會員 □學生會員 □贊助會員 □永久會員

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     會  員  類  別

    會  員  證  號  碼

 

 

 

 

                                              申請人︰              (簽章)

 中   華    民    國       年       月       日

     

附註: 一、入會費︰入會時均需繳交,個人會員新台幣1000元,學生會員﹙無職業之學生﹚新台幣500元。

         二、常年會費︰個人會員新台幣1000元,學生會員﹙無職業之學生﹚新台幣500元。

         三、永久會員:個人一次繳十年會費(新台幣一萬元)者為本會永久會員。

         四、個人及團體贊助會員得自由捐款。

         五、ATM轉帳上海銀行代碼【011】或銀行匯款請匯至【上海商業儲蓄銀行,中和分行 】

              帳戶名稱: 亞太醫學科學聯盟賴俊嘉,帳號: 33102000036158

※申請亞太醫學科學聯盟會員:申請會員資格入會費$2000元,期限為一年入會可享有產品檢測,會員檢測服務包含(生物能HRV,會員享有課程療程設備產品特惠,及醫療轉診服務)。

信用卡繳入會費、年費或捐款者 (請填下列資料)

我的信用卡是︰VISA  □Master □JCB  □聯合信用卡  □其他        

信用卡號︰□□□□-□□□□-□□□□-□□□□(請填清楚)

發卡銀行︰____________________________繳款金額︰             (□入會費 □年費 □捐款)

有效期限︰西元________年______月持卡人簽名︰__________________(須與信用卡一致)

聯絡電話︰(日) ___________ (夜)               行動電話:                    

台北服務處:台北巿中山北路三段26號6樓之1電話:(02):2593-1203  FAX:2594-7739

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