中華長生美學醫學會/亞太醫學科學聯盟
個人會員入會申請書
姓
名
性別
□男
□女
出生
日期
身分證
字號
申請類別
□中華長生美學醫學會 □亞太醫學科學聯盟會員
□個人會員 □學生會員 □贊助會員 □永久會員
學 歷
經 歷
現 職
專 長
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□□□ 縣市 鄉鎮市區
電
話
(公)
(宅)
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(為建立電子檔敬請務必填寫)
審 查 結 果
會 員 類 別
會 員 證 號 碼
申請人︰ (簽章)
中 華 民 國 年 月 日
附註: 一、入會費︰入會時均需繳交,個人會員新台幣1000元,學生會員﹙無職業之學生﹚新台幣500元。
二、常年會費︰個人會員新台幣1000元,學生會員﹙無職業之學生﹚新台幣500元。
三、永久會員:個人一次繳十年會費(新台幣一萬元)者為本會永久會員。
四、個人及團體贊助會員得自由捐款。
五、ATM轉帳上海銀行代碼【011】或銀行匯款請匯至【上海商業儲蓄銀行,中和分行 】
帳戶名稱: 亞太醫學科學聯盟賴俊嘉,帳號: 33102000036158
※申請亞太醫學科學聯盟會員:申請會員資格入會費$2000元,期限為一年入會可享有產品檢測,會員檢測服務包含(生物能HRV,會員享有課程療程設備產品特惠,及醫療轉診服務)。
信用卡繳入會費、年費或捐款者 (請填下列資料)
我的信用卡是︰VISA □Master □JCB □聯合信用卡 □其他
信用卡號︰□□□□-□□□□-□□□□-□□□□(請填清楚)
發卡銀行︰____________________________繳款金額︰ (□入會費 □年費 □捐款)
有效期限︰西元________年______月持卡人簽名︰__________________(須與信用卡一致)
聯絡電話︰(日) ___________ (夜) 行動電話:
台北服務處:台北巿內湖區民權東路六段123巷28號2樓之1電話:(02):8792-0366